国民健康保険 - ＦＥＧ＠wiki

大部品: 国民健康保険　RD:39　評価値:9

• 大部品: 国民健康保険の概要　RD:5　評価値:3
  • 部品: 健康保険とは
  • 部品: 国民健康保険の意義
  • 部品: 保険証
  • 部品: 診療報酬制度
  • 部品: 診療報酬明細書
• 大部品: 国民健康保険特別会計　RD:15　評価値:6
  • 部品: 特別会計
  • 大部品: 歳出　RD:5　評価値:3
    • 部品: 療養給付費
    • 部品: 療養費
    • 部品: 高額療養費
    • 部品: 訪問看護療養費
    • 部品: 移送費
  • 大部品: 歳入　RD:9　評価値:5
    • 大部品: 国民健康保険税　RD:7　評価値:4
      • 部品: 所得割
      • 部品: 均等割
      • 部品: 資産割
      • 大部品: 国民健康保険税の軽減　RD:4　評価値:3
        • 部品: 均等割の軽減
        • 部品: 生活困窮減免
        • 部品: 失業軽減
        • 部品: 被扶養者減免
    • 部品: 国庫支出金
    • 部品: 一般会計繰入金
• 大部品: 共同事業　RD:2　評価値:1
  • 部品: 保険財政共同事業
  • 部品: 高額医療費共同事業
• 大部品: その他事業　RD:5　評価値:3
  • 部品: 特定健康診査
  • 部品: 特定保健指導
  • 部品: 出産育児一時金
  • 部品: 自立支援医療
  • 部品: 葬祭費
• 大部品: 国民健康保険団体連合会　RD:12　評価値:6
  • 部品: 国保連の概要
  • 部品: 国保連の理念
  • 部品: 国保連の運営
  • 部品: 主な事業
  • 大部品: 国保連の組織　RD:8　評価値:5
    • 部品: 総会
    • 部品: 監査
    • 部品: 理事会
    • 部品: 事務局
    • 大部品: 診療報酬審査委員会　RD:4　評価値:3
      • 部品: 審査の意義
      • 部品: 審査の一般的な取り扱い
      • 部品: 合議制
      • 部品: ピアレビューとしての機能

部品: 健康保険とは
すべての人がいずれかの医療保険に加入する｢国民皆保険制度｣となっている。
国民健康保険は、病気やけがに備えて、加入者が国民健康保険税を出し合い、必要な医療費にあてる相互扶助の制度である。

部品: 国民健康保険の意義
社会保険等に加入していない者について、医療受給の機会を確保するためのものである。
「国民皆保険制度」の中核として、地域住民の医療の確保と健康の保持増進に大きく貢献する。

部品: 保険証
該当の健康保険を受給することができる資格を証明するもの。公的な本人確認書類としては機能しないものであるため、これをもって借入等はできない。

部品: 診療報酬制度
保険診療機関は実施した診療内容等にもとづき、診療報酬明細書（レセプト）を作成し公的医療保険を請求するが、明細書の各項目は金額ではなく点数化されている。
医療行為は細かく点数が設定されており、保険診療においてこれを逸脱することは禁止されているため、国内のどの医療機関を受診しても医療費は変わらない。

部品: 診療報酬明細書
レセプトとも呼ばれる。患者が受けた保険診療について、医療機関が保険者（市町村や健康保険組合等）に請求する医療報酬の明細書のこと。

部品: 特別会計
国または地方公共団体の官庁会計において、一般会計とは別に設けられ、独立した経理管理が行なわれる会計のこと。
健康保険事業においては一般の会計と異なり、費用に応じて収入を確保する必要がある。
費用は保険給付費等に応じて変動するものであって、収入がないからといって費用を抑えることはできない性質があるためである。

部品: 療養給付費
医療機関を受診する際の費用について、一定割合を給付する。
健康保険事業の中核をなす部分である。
一般的な被保険者については７割、70歳以上の高齢者及び未就学児については８割が給付されるため、医療機関窓口での一部負担金は左記を控除した金額となる。

部品: 療養費
やむを得ない事情で、保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診したときなど特別な場合に支給されるもの。
療養給付費とは違い、費用全額を負担した後に償還されることとなる。

部品: 高額療養費
同一月内の医療費が一定額（自己負担限度額）を超えた場合、超過分が高額療養費として給付される。
入院した場合などに被保険者の負担が課題にならないようにする制度である、
なお、自己負担限度額は世帯所得によって決定される。

部品: 訪問看護療養費
居宅で療養している人が、かかりつけの医師の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護師から療養上の世話や必要な診療の補助を受けた場合、その費用が、訪問看護療養費として現物給付される。

部品: 移送費
病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり、移送された場合は、移送費が現金給付として支給される。

部品: 所得割
被保険者の所得に応じて賦課される部分。累進制であり、所得に比例した金額が賦課される。
性質上、応能割に分類される。

部品: 均等割
所得にかかわらず、被保険者一名に対して固定額が賦課される部分。所得が低くても下がらないため、課税額そのものが最低限に抑えられている。

部品: 資産割
所有する資産に対して賦課される部分。主に不動産に対して課税され、固定資産税を元に計算されるものとする。

部品: 均等割の軽減
世帯の所得が一定より低い場合、固定額である均等割が軽減される。所得によって段階的に２割、５割、７割が軽減されるものとする。

部品: 生活困窮減免
生活が困窮している等の事情がある場合、審査のうえで国民健康保険税が軽減される。無論、この制度が適用される場合にも保険証の使用に制限はない。

部品: 失業軽減
被保険者が失業した場合、一定期間の国民健康保険税が軽減される。主に所得割を計算する際の所得を控除することで対応する。

部品: 被扶養者減免
世帯内に被扶養者（子供や高齢者等）がいる場合に適用される減免。均等割のシステム上、所得があろうがなかろうが家族が増えれば保険税が増えてしまうことへの対応である。

部品: 国庫支出金
保険者に対して国から支給される補助金。国民健康保険税と並ぶ収入源である。
額は自治体の税収や医療費によって決定される。

部品: 一般会計繰入金
国民健康保険事業はその性質上、ほぼ確実に赤字になる。
本事業を円滑に継続するため、議会の承認の上で一般会計より繰り入れを行うことが許可されている。

部品: 保険財政共同事業
国民健康保険事業における、いわば『保険の保険』。
各保険者より保険財政共同事業支出金を徴収し、それを財源に医療費等の支出が過剰になっている保険者に補てんされる。
支出金は被保険者数や税収によって決定される。

部品: 高額医療費共同事業
国民健康保険における『高額な医療』についての保険。
仕組みとしては保険財政共同事業と同じだが、突然青天井になることもある高額な医療について備えるものである。

部品: 特定健康診査
生活習慣病といわれる糖尿病や高血圧症、脂質異常症は、最初は症状がなくても心筋梗塞、脳卒中などの重大な病気につながり、生活の質の低下や医療費の増大を招く。
特定健診は、メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）に着目してこれらの病気のリスクの有無を検査し、リスクがある方の生活習慣をより望ましいものに変えていくための保健指導を受けていただくことを目的とした健康診査である。
生活習慣病の患者が増えると健康保険財政に大きな負担となるため、罹患する前に食い止めようという趣旨である。

部品: 特定保健指導
生活習慣病予防健診（特定健診）を受けた後に、メタボリックシンドロームのリスク数に応じて、生活習慣の改善が必要な方に行われる保健指導のこと。

部品: 出産育児一時金
稲城市の国民健康保険の加入者が出産したときに、出産育児一時金が支給される。死産や流産の場合でも支給され、主に出産費用に充てられる。

部品: 自立支援医療
精神疾患の治療のため通院による精神医療を継続的に要する病状にある者に対して医療費の自己負担を軽減するもの。

部品: 葬祭費
国民健康保険の加入者が亡くなったとき、申請により葬祭を行った者に葬祭費が支給される。その名の通り葬祭の費用に充てることを目的とする。

部品: 国保連の概要
国民健康保険制度を導入している各国の保険者が共同して目的を達成するため、大統領の認可を受け設立された団体で、その性格は公法人である。

部品: 国保連の理念
保険者の共同目的を達成するために設立された団体であることを常に銘記し、信頼される連合会を目指して良質な保険者サービスの提供に努める。
また、医療保険事業を支える一員としての矜持をもって、共和国並びに保険者等の指導のもと、事業の改善に創意工夫を重ね、その円滑な運営に寄与していく。

部品: 国保連の運営
本会は、会員からの負担金及び審査支払手数料のほか、共和国国庫補助金などで運営している。
予算性をとり、公法人として厳正な会計をおこなう。

部品: 主な事業
○診療報酬等の審査支払事業
○保険者事務共同処理事業
○出産育児一時金等の支払事務
○保健事業
○特定健康診査等に関する事業
○広報活動及び調査研究事業
○その他本会の設立目的を達成するために必要な事業

部品: 総会
収入支出の予算、決算、規約の改正等議決を担当する組織。総会を通さなければ規約の改定は行うことができない。

部品: 監査
予算執行、決算状況、財産管理等の監査を行う。ある種の第三者機関として機能し、指導検査等によって本会の適性な運営に寄与する。

部品: 理事会
総会の招集、総会提出議案、会務運営方針等の審議を行う。
理事者は、会員である各保険者を代表する者の中から選挙し、25人を総会において選任する。

部品: 事務局
本会の運営に関する主な事務を担当する。各保険者支援や運営管理、財政統計、診療報酬審査の代行等多岐に渡る業務を担う、健康保険の専門機関である、

部品: 審査の意義
公的医療保険制度は、国民に保険診療を提供するものであり、適正な保険診療（公平性・信頼性）を確保していくことが、公的医療保険制度の機能を守るためには、極めて重要である。
審査とは、保険医療機関等が行った診療行為が公的医療保険制度の趣旨に合致し、その定める保険診療ルールに適合しているか等をチェックするもので、公的医療保険制度の適正な実施・運営を担保する上で、必要不可欠な機能を担っている。

部品: 審査の一般的な取り扱い
診療報酬請求に関する審査は、健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表及び関係諸通知等を踏まえ各審査委員会の医学的見解に基づいて行われている。

部品: 合議制
審査の決定は合議制を採用しており、審査の結果、診療内容が適切でないと判断されるものについては査定し、また、診療行為の適否が判断し難いものについては、医療機関に返戻して再提出を求めるほか、必要に応じて診療担当者との面接懇談や来所懇談を行うなど、適正な審査に努める。

部品: ピアレビューとしての機能
審査は、請求者の同業でもある医師及び歯科医師によるプロフェッショナルな審査であり、ピアレビューとしての機能も果たしてる。
このようにして医師・歯科医師である審査委員が審査するということ自体が、保険診療ルールに合致しない請求を発生させることを抑止する効果を持っていると考えられる。